RESUMO A Atenção Primária à Saúde é um nível de atenção estratégico para a conformação de um sistema de saúde sustentável e capaz de responder a necessidades diversas. Este artigo teve como objetivo analisar a normatização federal e suas implicações para a organização das equipes de atenção primária no Brasil. Pesquisa exploratória de métodos mistos, envolvendo a análise de 25 portarias federais e de dados secundários de abrangência nacional referentes às equipes homologadas no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, no período de 2017 a 2021. Os resultados indicam mudanças na direcionalidade da política quanto à configuração, ao financiamento e ao credenciamento das equipes. Verificaram-se expansão das equipes de atenção primária, redução de Agentes Comunitários de Saúde e enfraquecimento do Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Os resultados sugerem que os estímulos a outros arranjos de equipes e a flexibilização da cobertura do agente comunitário e da atuação multiprofissional comprometem a sustentabilidade do modelo de Saúde da Família no Sistema Único Saúde.

ABSTRACT Primary Health Care is a strategic level of care for forming a sustainable health system that responds to diverse needs. This article analyzed federal regulation and its implications for establishing primary care teams in Brazil. Exploratory mixed methods research involves analyzing 25 federal ordinances and secondary data of national scope referring to the teams approved in the National Register of Health Establishments from 2017 to 2021. The results indicate changes in the direction of the policy regarding the configuration, funding, and accreditation of teams. There was an expansion of primary care teams, a reduction in community health agents, and a weakening of the Family Health Support Center. The results suggest that the incentives for other team arrangements, the flexibility of the coverage of the community agent, and the multidisciplinary action compromise the sustainability of the Family Health model in the Unified Health System.

RESUMO O artigo analisa aspectos da mudança da natureza jurídica de instituições privadas de assistência à saúde, de estabelecimentos “com” para “sem” fins lucrativos. Trata-se de uma pesquisa exploratória, apoiada no referencial de análise de políticas, com foco em dados secundários, provenientes do Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES), de 2012 a 2020, e estudo de caso. Os resultados apresentam aumento dessas entidades em todas as regiões do país e evidências de que se comportam como estabelecimentos com fins lucrativos. A mudança de natureza jurídica oculta um processo mais amplo de mercantilização implícita dos serviços de saúde, incentivado por políticas estatais e relacionado às isenções previstas em lei.

ABSTRACT The article analyzes aspects of the change in the legal nature of private healthcare from “for-profit” to “non-profit” entities. It is an exploratory research, supported by the policy analysis framework, focusing on secondary data from the Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (National Registry of Health Facilities – CNES) from 2012 to 2020 and a case study. The results show an increase in these entities in all regions of the country and evidence that they behave like profit-oriented entities. The change in legal nature hides a broader process of implicit commodification of healthcare services, encouraged by state policies and related to exemptions provided by law.

ABSTRACT Primary Health Care is a strategic level of care for forming a sustainable health system that responds to diverse needs. This article analyzed federal regulation and its implications for establishing primary care teams in Brazil. Exploratory mixed methods research involves analyzing 25 federal ordinances and secondary data of national scope referring to the teams approved in the National Register of Health Establishments from 2017 to 2021. The results indicate changes in the direction of the policy regarding the configuration, funding, and accreditation of teams. There was an expansion of primary care teams, a reduction in community health agents, and a weakening of the Family Health Support Center. The results suggest that the incentives for other team arrangements, the flexibility of the coverage of the community agent, and the multidisciplinary action compromise the sustainability of the Family Health model in the Unified Health System.

RESUMO A Atenção Primária à Saúde é um nível de atenção estratégico para a conformação de um sistema de saúde sustentável e capaz de responder a necessidades diversas. Este artigo teve como objetivo analisar a normatização federal e suas implicações para a organização das equipes de atenção primária no Brasil. Pesquisa exploratória de métodos mistos, envolvendo a análise de 25 portarias federais e de dados secundários de abrangência nacional referentes às equipes homologadas no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, no período de 2017 a 2021. Os resultados indicam mudanças na direcionalidade da política quanto à configuração, ao financiamento e ao credenciamento das equipes. Verificaram-se expansão das equipes de atenção primária, redução de Agentes Comunitários de Saúde e enfraquecimento do Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Os resultados sugerem que os estímulos a outros arranjos de equipes e a flexibilização da cobertura do agente comunitário e da atuação multiprofissional comprometem a sustentabilidade do modelo de Saúde da Família no Sistema Único Saúde.

ABSTRACT The article analyzes aspects of the change in the legal nature of private healthcare from “for-profit” to “non-profit” entities. It is an exploratory research, supported by the policy analysis framework, focusing on secondary data from the Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (National Registry of Health Facilities – CNES) from 2012 to 2020 and a case study. The results show an increase in these entities in all regions of the country and evidence that they behave like profit-oriented entities. The change in legal nature hides a broader process of implicit commodification of healthcare services, encouraged by state policies and related to exemptions provided by law.

RESUMO O artigo analisa aspectos da mudança da natureza jurídica de instituições privadas de assistência à saúde, de estabelecimentos “com” para “sem” fins lucrativos. Trata-se de uma pesquisa exploratória, apoiada no referencial de análise de políticas, com foco em dados secundários, provenientes do Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES), de 2012 a 2020, e estudo de caso. Os resultados apresentam aumento dessas entidades em todas as regiões do país e evidências de que se comportam como estabelecimentos com fins lucrativos. A mudança de natureza jurídica oculta um processo mais amplo de mercantilização implícita dos serviços de saúde, incentivado por políticas estatais e relacionado às isenções previstas em lei.

Abstract In order to analyze the repercussions of the socio-political and normative context for the organization of work in primary care, considering the composition, forms of supply of workers and the perception of managers about performance according to the type of bond, a qualitative study was carried out in 16 municipalities in the northern macro-region of Paraná, Brazil. Coordinators and health secretaries were interviewed from July to October 2021. The findings were presented in three categories: organization of primary care; forms of hiring professionals; and perception of managers about the workers’ performance according to the work bond. There is a preponderance of the Family Health Strategy in the organization of work in the 16 municipalities studied, in which there was the existence of primary care teams in only three. Regarding the forms of hiring, there was an increase in precarious bonds. Regarding the managers perception regarding the performance related to the type of bond, it is evident the idea that outsourced professionals present greater dedication when compared to those who have stability. The socio-political and normative context interfered in the organization and form of provision of professionals, as well as in the managers perception regarding performance and work bond.

Resumen Con el fin de analizar las repercusiones del contexto sociopolítico y normativo para la organización del trabajo en la atención básica, al considerar la composición, las formas de fomento de los trabajadores y la percepción de los directivos sobre el rendimiento en función del tipo de vínculo, se realizó un estudio cualitativo en 16 municipios de la macrorregión norte de Paraná, Brasil. Se entrevistó a coordinadores y secretarios de salud de julio a octubre de 2021. Los resultados se presentaron en tres categorías: organización de la atención básica; formas de contratación de los profesionales; y percepción de los gerentes sobre el desempeño de los trabajadores según el vínculo laboral. Hay preponderancia de la Estrategia de Salud de la Familia en la organización del trabajo en los 16 municipios estudiados, en los que se ha comprobado la existencia de equipos de atención primaria en sólo tres. En cuanto a las formas de contratación, hubo un aumento de vínculos precarios. En cuanto a la percepción de los gerentes sobre el desempeño relacionado con el tipo de vínculo, es evidente la idea de que los profesionales de terceros muestran una mayor dedicación en comparación con los que cuentan con estabilidad. El contexto sociopolítico y normativo ha interferido en la organización y la forma de la promoción de los profesionales, así como en la percepción de los administradores en relación con el desempeño y la vinculación del trabajo.

Resumo Com o objetivo de analisar as repercussões do contexto sociopolítico e normativo para a organização do trabalho na Atenção Básica, ao se considerarem a composição, as formas de provimento dos trabalhadores e a percepção de gestores sobre o desempenho conforme o tipo de vínculo, realizou-se um estudo qualitativo em 16 municípios da macrorregião Norte do Paraná. Foram entrevistados coordenadores e secretários de saúde de julho a outubro de 2021. Os achados foram apresentados em três categorias: organização da Atenção Básica; formas de contratação dos profissionais; e percepção dos gestores sobre o desempenho dos trabalhadores conforme o vínculo de trabalho. Há preponderância da Estratégia Saúde da Família na organização do trabalho nos 16 municípios estudados, nos quais se verificou a existência de equipes de Atenção Primária em apenas três. Sobre as formas de contratação, houve aumento de vínculos precários. Quanto à percepção dos gestores a respeito do desempenho relacionado ao tipo de vínculo, fica evidente o ideário de que profissionais terceirizados apresentam maior dedicação quando comparados àqueles que contam com estabilidade. O contexto sociopolítico e normativo interferiu na organização e na forma de provimento dos profissionais, assim como na percepção dos gestores em relação ao desempenho e vínculo de trabalho.

ABSTRACT Investment in the early years of life is crucial for human development. In this sense, this research aimed to analyze interventions, strategies, and resources used to carry out health promotion actions in early childhood, in the light of intersectoriality, in a territory of Primary Health Care. An exploratory qualitative research was carried out in the municipality of Apucarana, Paraná, with information obtained from the realization of a Focus Group that had the participation of nine social actors, linked to the health, education, and social assistance sectors. The research brought to light the vision of an early childhood marked by problems related to the increase in social and clinical demands; the outbreak of ‘psychiatric’ disorders; and the difficulties of the local network to deal with parents in the construction of parenting and child development. Faced with these adversities, the research showed strategies, local, intra and intersectoral initiatives that range from a sequence of clinical-care practices to playful actions in childcare, intergenerational groups, and projects to build gardens and compost. It was found that intersectoriality emerged as a precursor of comprehensive care, identified as a possible way to carry out health promotion actions in early childhood.

RESUMO O investimento nos primeiros anos de vida é crucial para o desenvolvimento humano. Esta pesquisa objetivou analisar intervenções, estratégias e recursos utilizados para a realização de ações de promoção da saúde na primeira infância, à luz da intersetorialidade, em um território da Atenção Primária à Saúde. Foi realizada, no município de Apucarana, Paraná, uma pesquisa de abordagem qualitativa exploratória, com informações obtidas a partir da realização de um grupo focal que contou com a participação de nove atores sociais, ligados aos setores de saúde, educação e assistência social. A pesquisa trouxe à tona a visão de uma primeira infância demarcada por problemas referentes ao aumento das demandas de ordem sociais e clínicas; à eclosão de transtornos ‘psiquiátricos’; e às dificuldades da rede local para lidar com os pais na construção da parentalidade e no desenvolvimento infantil. Diante dessas adversidades, a pesquisa evidenciou estratégias, iniciativas locais, intra e intersetoriais que vão desde práticas clínico-assistenciais até ações lúdicas na puericultura, grupos intergeracionais e projetos de construção de hortas e compostagem. Constatou-se que a intersetorialidade surgiu como precursora do cuidado integral, apontada como caminho possível para a realização de ações de promoção da saúde na primeira infância.

RESUMO O investimento nos primeiros anos de vida é crucial para o desenvolvimento humano. Esta pesquisa objetivou analisar intervenções, estratégias e recursos utilizados para a realização de ações de promoção da saúde na primeira infância, à luz da intersetorialidade, em um território da Atenção Primária à Saúde. Foi realizada, no município de Apucarana, Paraná, uma pesquisa de abordagem qualitativa exploratória, com informações obtidas a partir da realização de um grupo focal que contou com a participação de nove atores sociais, ligados aos setores de saúde, educação e assistência social. A pesquisa trouxe à tona a visão de uma primeira infância demarcada por problemas referentes ao aumento das demandas de ordem sociais e clínicas; à eclosão de transtornos ‘psiquiátricos’; e às dificuldades da rede local para lidar com os pais na construção da parentalidade e no desenvolvimento infantil. Diante dessas adversidades, a pesquisa evidenciou estratégias, iniciativas locais, intra e intersetoriais que vão desde práticas clínico-assistenciais até ações lúdicas na puericultura, grupos intergeracionais e projetos de construção de hortas e compostagem. Constatou-se que a intersetorialidade surgiu como precursora do cuidado integral, apontada como caminho possível para a realização de ações de promoção da saúde na primeira infância. humano intervenções Saúde realizada Apucarana Paraná exploratória social clínicas ‘psiquiátricos psiquiátricos ‘psiquiátricos’ infantil adversidades locais clínicoassistenciais clínico assistenciais puericultura compostagem Constatouse Constatou se integral

ABSTRACT Investment in the early years of life is crucial for human development. In this sense, this research aimed to analyze interventions, strategies, and resources used to carry out health promotion actions in early childhood, in the light of intersectoriality, in a territory of Primary Health Care. An exploratory qualitative research was carried out in the municipality of Apucarana, Paraná, with information obtained from the realization of a Focus Group that had the participation of nine social actors, linked to the health, education, and social assistance sectors. The research brought to light the vision of an early childhood marked by problems related to the increase in social and clinical demands; the outbreak of ‘psychiatric’ disorders; and the difficulties of the local network to deal with parents in the construction of parenting and child development. Faced with these adversities, the research showed strategies, local, intra and intersectoral initiatives that range from a sequence of clinical-care practices to playful actions in childcare, intergenerational groups, and projects to build gardens and compost. It was found that intersectoriality emerged as a precursor of comprehensive care, identified as a possible way to carry out health promotion actions in early childhood. development sense interventions strategies Care Apucarana Paraná actors education sectors demands ‘psychiatric psychiatric disorders adversities clinicalcare care childcare groups compost

Resumo A regionalização é um dos grandes desafios enfrentados desde a municipalização da saúde no Brasil e, uma vez consolidada, possibilita a estruturação de uma escala regional potencializadora dos territórios. Dentre os arranjos organizativos para a regionalização, está posicionado o Consórcio Público de Saúde (CPS), que deve tratar não apenas da soma de individualidades, mas de uma ação coletiva. Este estudo objetiva analisar a percepção dos gestores de saúde no âmbito municipal da Região de Saúde do Médio Paranapanema do Norte do Paraná acerca do papel do CPS no processo de regionalização. A pesquisa teve abordagem qualitativa, de caráter exploratório, que utilizou entrevistas e grupos focais para coleta de dados, os quais foram submetidos ao método de análise do discurso. Os resultados apresentam tanto as condições que limitam a ação coletiva quanto as condições que a favorecem. Com isso, são desveladas algumas limitações na atuação do consórcio, destacando o confundimento acerca de seu papel e os conflitos de interesses que surgem a partir dessa atuação, além de seu caráter colaborativo e apoiador, o que o posiciona como um espaço para exercitar a cooperação. Com isso, as iniciativas de ação consorciada demonstram o empoderamento dos gestores, resultando no fortalecimento da regionalização.

Abstract Regionalization is one of the great challenges faced since the municipalization of health in Brazil and, once consolidated, it enables the structuring of a regional scale that enhances territories. Among the organizational arrangements for regionalization, the Public Health Consortium (PHC) is positioned, which must deal not only with the sum of individualities, but with collective action. This study aims to analyze the perception of health managers at the municipal level in the Middle Paranapanema Health Region of Northern Paraná, Brazil, regarding the role of the PHC in the regionalization process. The research had a qualitative, exploratory approach, which used interviews and focus groups for data collection, which were submitted to the method of discourse analysis. The results present both the conditions that limit collective action and the conditions that favor it. With this, some limitations in the consortium's performance are unveiled, highlighting the confusion about its role and the conflicts of interest that arise from this performance, in addition to its collaborative and supportive character, which positions it as a space to exercise cooperation. With that, the joint action initiatives demonstrate the empowerment of managers, resulting in the strengthening of regionalization.

Resumo A regionalização é um dos grandes desafios enfrentados desde a municipalização da saúde no Brasil e, uma vez consolidada, possibilita a estruturação de uma escala regional potencializadora dos territórios. Dentre os arranjos organizativos para a regionalização, está posicionado o Consórcio Público de Saúde (CPS), que deve tratar não apenas da soma de individualidades, mas de uma ação coletiva. Este estudo objetiva analisar a percepção dos gestores de saúde no âmbito municipal da Região de Saúde do Médio Paranapanema do Norte do Paraná acerca do papel do CPS no processo de regionalização. A pesquisa teve abordagem qualitativa, de caráter exploratório, que utilizou entrevistas e grupos focais para coleta de dados, os quais foram submetidos ao método de análise do discurso. Os resultados apresentam tanto as condições que limitam a ação coletiva quanto as condições que a favorecem. Com isso, são desveladas algumas limitações na atuação do consórcio, destacando o confundimento acerca de seu papel e os conflitos de interesses que surgem a partir dessa atuação, além de seu caráter colaborativo e apoiador, o que o posiciona como um espaço para exercitar a cooperação. Com isso, as iniciativas de ação consorciada demonstram o empoderamento dos gestores, resultando no fortalecimento da regionalização.

Abstract Regionalization is one of the great challenges faced since the municipalization of health in Brazil and, once consolidated, it enables the structuring of a regional scale that enhances territories. Among the organizational arrangements for regionalization, the Public Health Consortium (PHC) is positioned, which must deal not only with the sum of individualities, but with collective action. This study aims to analyze the perception of health managers at the municipal level in the Middle Paranapanema Health Region of Northern Paraná, Brazil, regarding the role of the PHC in the regionalization process. The research had a qualitative, exploratory approach, which used interviews and focus groups for data collection, which were submitted to the method of discourse analysis. The results present both the conditions that limit collective action and the conditions that favor it. With this, some limitations in the consortium's performance are unveiled, highlighting the confusion about its role and the conflicts of interest that arise from this performance, in addition to its collaborative and supportive character, which positions it as a space to exercise cooperation. With that, the joint action initiatives demonstrate the empowerment of managers, resulting in the strengthening of regionalization.

RESUMO A gestão no Sistema Único de Saúde (SUS) requer das equipes gestoras a compreensão e o desenvolvimento de um conjunto de habilidades e competências que os auxiliem no cotidiano e nos desafios da gestão pública. Este artigo apresenta um processo de Educação Permanente em Saúde (EPS) desenvolvido com equipes gestoras de duas regiões de saúde do Paraná, com intuito de ampliar o olhar dos participantes para a reorganização da gestão e da implementação do SUS no território, pautado na interdisciplinaridade. Trata-se de um relato de experiência desenvolvido com equipes gestoras, realizada no ano de 2019, apresentado em cinco seções: a primeira descreve o contexto em que a experiência foi desenvolvida, elucidando motivos, atores e a localidade em que ocorreu; a segunda apresenta a proposta de trabalho, a confecção das oficinas e os recursos metodológicos utilizados; a terceira relata o caminho percorrido na sua operacionalização; a quarta discute as características de interdisciplinaridade existentes no processo de EPS e a última apresenta algumas considerações. A proposta mostra-se como uma potente estratégia para promover o diálogo entre diferentes atores e instituições, principalmente no contexto de crise sanitária e fiscal do Estado, qualificar e tornar reflexivo o trabalho no campo da gestão em saúde.

ABSTRACT Government in the Unified Health System (SUS) is admittedly complex, requiring management teams to understand and develop a set of skills and competencies that help into their routines and in the challenges of public administration. This article presents a continuing education process developed with leadership teams from two health regions in Paraná, with the aim of broadening the participants’ view of the reorganization of the management and implementation of the SUS in the territory, based on interdisciplinarity and interprofessional. This is an experience report developed with teams, carried out in 2019, presented in five sections: the first describes the context in which the experience was developed, elucidating reasons, actors, and where it took place; the second section presents the work proposal, the preparation of the workshops, and the methodological resources used; the third reports the pathway travelled in its operation; the fourth discussions the characteristics of interdisciplinarity that exists in the continuing education process; and the last section presents some considerations. The proposal presents a powerful strategy to promote dialogue between different actors and institutions, and especially in the context of the State’s sanitary and fiscal crisis, to qualify and make reflective the work in the field of health management.

ABSTRACT Government in the Unified Health System (SUS) is admittedly complex, requiring management teams to understand and develop a set of skills and competencies that help into their routines and in the challenges of public administration. This article presents a continuing education process developed with leadership teams from two health regions in Paraná, with the aim of broadening the participants’ view of the reorganization of the management and implementation of the SUS in the territory, based on interdisciplinarity and interprofessional. This is an experience report developed with teams, carried out in 2019, presented in five sections: the first describes the context in which the experience was developed, elucidating reasons, actors, and where it took place; the second section presents the work proposal, the preparation of the workshops, and the methodological resources used; the third reports the pathway travelled in its operation; the fourth discussions the characteristics of interdisciplinarity that exists in the continuing education process; and the last section presents some considerations. The proposal presents a powerful strategy to promote dialogue between different actors and institutions, and especially in the context of the State’s sanitary and fiscal crisis, to qualify and make reflective the work in the field of health management.

RESUMO A gestão no Sistema Único de Saúde (SUS) requer das equipes gestoras a compreensão e o desenvolvimento de um conjunto de habilidades e competências que os auxiliem no cotidiano e nos desafios da gestão pública. Este artigo apresenta um processo de Educação Permanente em Saúde (EPS) desenvolvido com equipes gestoras de duas regiões de saúde do Paraná, com intuito de ampliar o olhar dos participantes para a reorganização da gestão e da implementação do SUS no território, pautado na interdisciplinaridade. Trata-se de um relato de experiência desenvolvido com equipes gestoras, realizada no ano de 2019, apresentado em cinco seções: a primeira descreve o contexto em que a experiência foi desenvolvida, elucidando motivos, atores e a localidade em que ocorreu; a segunda apresenta a proposta de trabalho, a confecção das oficinas e os recursos metodológicos utilizados; a terceira relata o caminho percorrido na sua operacionalização; a quarta discute as características de interdisciplinaridade existentes no processo de EPS e a última apresenta algumas considerações. A proposta mostra-se como uma potente estratégia para promover o diálogo entre diferentes atores e instituições, principalmente no contexto de crise sanitária e fiscal do Estado, qualificar e tornar reflexivo o trabalho no campo da gestão em saúde.

Resumo Estudo qualitativo, exploratório, do tipo estudo de caso, que objetivou compreender os reflexos de um programa de qualificação da Atenção Primária à Saúde no processo de trabalho e no cuidado ofertado. A coleta de dados ocorreu de julho de 2018 a abril de 2019, utilizando observação-participante e entrevista semiestruturada com trabalhadores de uma Unidade de Saúde da Família. Os resultados apontaram a organização do processo de trabalho, sobrecarga física e mental dos profissionais, ênfase em questões burocráticas em detrimento do cuidado e dificuldade do processo em contemplar as singularidades do território. Apesar disso, oportunizou a reflexão sobre a prática profissional. Processos verticalizados e descontextualizados dificultam a compreensão da realidade e, por isso, a importância de práticas de Educação Permanente em Saúde como espaços de diálogo e problematização sobre o vivido, de forma a adequar os processos da macropolítica à realidade local.

Abstract An exploratory, qualitative research, case study type, that aimed to comprehend the reflections of a qualification process of the Primary Health Care in the work process and in the health care offered. Data were collected from July of 2018 to April of 2019, using the observation-participant study tool and semi-structed interviews with health workers of Family Health Unit. The results pointed out the work process organization, physical and mental overload, emphasis on bureaucratic issues in detriment of patient care, difficulties in the process of considering the territory uniqueness. Nevertheless, it provided the opportunity to reflect over the professional practice. Vertical and out of context processes hamper the understanding of the reality and because of that the practice of continuing health education is important so it can give space for dialog and problematize the experiences lived to suit the macro-politics to the local reality.

Resumo Estudo qualitativo, exploratório, do tipo estudo de caso, que objetivou compreender os reflexos de um programa de qualificação da Atenção Primária à Saúde no processo de trabalho e no cuidado ofertado. A coleta de dados ocorreu de julho de 2018 a abril de 2019, utilizando observação-participante e entrevista semiestruturada com trabalhadores de uma Unidade de Saúde da Família. Os resultados apontaram a organização do processo de trabalho, sobrecarga física e mental dos profissionais, ênfase em questões burocráticas em detrimento do cuidado e dificuldade do processo em contemplar as singularidades do território. Apesar disso, oportunizou a reflexão sobre a prática profissional. Processos verticalizados e descontextualizados dificultam a compreensão da realidade e, por isso, a importância de práticas de Educação Permanente em Saúde como espaços de diálogo e problematização sobre o vivido, de forma a adequar os processos da macropolítica à realidade local.

Abstract An exploratory, qualitative research, case study type, that aimed to comprehend the reflections of a qualification process of the Primary Health Care in the work process and in the health care offered. Data were collected from July of 2018 to April of 2019, using the observation-participant study tool and semi-structed interviews with health workers of Family Health Unit. The results pointed out the work process organization, physical and mental overload, emphasis on bureaucratic issues in detriment of patient care, difficulties in the process of considering the territory uniqueness. Nevertheless, it provided the opportunity to reflect over the professional practice. Vertical and out of context processes hamper the understanding of the reality and because of that the practice of continuing health education is important so it can give space for dialog and problematize the experiences lived to suit the macro-politics to the local reality.

Resumo O processo de descentralização exerce forte impacto nas finanças dos Municípios de Pequeno Porte (MPP) e estes são o ente mais vulnerável da federação. Objetivou-se analisar os principais problemas e as estratégias de gestão utilizadas pelos MPP para enfrentar as desigualdades decorrentes do processo de descentralização. Pesquisa qualitativa desenvolvida por meio de grupos operativos com 55 trabalhadores das equipes gestoras de MPP da macrorregião norte do Paraná. Foi realizada análise compreensiva e interpretativa utilizando a Teoria do Jogo Social como referencial teórico. Dentre os problemas, estão a insuficiente capacidade para fazer a gestão dos municípios e para ofertar atenção integral à saúde aos munícipes. A constituição de Consórcios Intermunicipais de Saúde, a compra de serviços por contratos paralelos com prestadores privados e a adesão a programas do estado e da União são estratégias para o enfrentamento dos problemas, porém estas desencadeiam um intercâmbio de problemas. Para minimizar a vulnerabilidade dos MPP, é preciso fomentar o empoderamento do gestor municipal, implantar processos de escuta dos MPP e de uma cultura de enfrentamento dos problemas de forma coletiva e compartilhada entre os entes federados, para que haja uma gestão interfederativa.

Abstract The decentralization process has a strong impact on the finances of small-sized municipalities (SSMs), which are the most vulnerable entity of the Federative Republic of Brazil. This paper aims to analyze the main problems and management strategies used by SSMs to address the inequalities resulting from the decentralization process. This qualitative research is developed through operative groups with 55 workers from the management teams of SSMs in the northern macroregion of Paraná. A comprehensive and interpretative analysis was conducted using the Social Game Theory as a theoretical reference. Among the problems examined are the insufficient capacity to manage municipalities and provide comprehensive health care to citizens. The formation of Intermunicipal Health Consortia, the purchase of services through parallel contracts with private providers, and the adhesion to state and federal programs are strategies to address the problems, but they trigger problems of their own. To minimize the vulnerability of SSMs, it is necessary to empower the municipal manager, implement processes of listening to the SSMs, and foster a culture of facing problems in a collective and shared way among the federated entities to create interfederative management.

Resumo O processo de descentralização exerce forte impacto nas finanças dos Municípios de Pequeno Porte (MPP) e estes são o ente mais vulnerável da federação. Objetivou-se analisar os principais problemas e as estratégias de gestão utilizadas pelos MPP para enfrentar as desigualdades decorrentes do processo de descentralização. Pesquisa qualitativa desenvolvida por meio de grupos operativos com 55 trabalhadores das equipes gestoras de MPP da macrorregião norte do Paraná. Foi realizada análise compreensiva e interpretativa utilizando a Teoria do Jogo Social como referencial teórico. Dentre os problemas, estão a insuficiente capacidade para fazer a gestão dos municípios e para ofertar atenção integral à saúde aos munícipes. A constituição de Consórcios Intermunicipais de Saúde, a compra de serviços por contratos paralelos com prestadores privados e a adesão a programas do estado e da União são estratégias para o enfrentamento dos problemas, porém estas desencadeiam um intercâmbio de problemas. Para minimizar a vulnerabilidade dos MPP, é preciso fomentar o empoderamento do gestor municipal, implantar processos de escuta dos MPP e de uma cultura de enfrentamento dos problemas de forma coletiva e compartilhada entre os entes federados, para que haja uma gestão interfederativa.

Abstract The decentralization process has a strong impact on the finances of small-sized municipalities (SSMs), which are the most vulnerable entity of the Federative Republic of Brazil. This paper aims to analyze the main problems and management strategies used by SSMs to address the inequalities resulting from the decentralization process. This qualitative research is developed through operative groups with 55 workers from the management teams of SSMs in the northern macroregion of Paraná. A comprehensive and interpretative analysis was conducted using the Social Game Theory as a theoretical reference. Among the problems examined are the insufficient capacity to manage municipalities and provide comprehensive health care to citizens. The formation of Intermunicipal Health Consortia, the purchase of services through parallel contracts with private providers, and the adhesion to state and federal programs are strategies to address the problems, but they trigger problems of their own. To minimize the vulnerability of SSMs, it is necessary to empower the municipal manager, implement processes of listening to the SSMs, and foster a culture of facing problems in a collective and shared way among the federated entities to create interfederative management.